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チョイソコがうら　会員規約

会員規約を読み、同意します。

会員登録資格を満たしています。

■基本情報

氏

名

氏（ふりがな）

名（ふりがな）

生年月日
年月日

※カレンダーの「年」をタップして年をお選びください。

性別
男女無回答

郵便番号

住所

※郵送物をお届けしますので、番地・建物名・部屋番号までご記入ください。

　例）千葉県袖ケ浦市坂戸市場1-1

※袖ケ浦市対象エリアに居住している方以外は会員登録をお断りさせていただくことがございます。

最寄り乗降場

電話番号

※ハイフン「-」は不要です。

携帯電話番号

※ハイフン「-」は不要です。

Eメールアドレス（※携帯推奨）

※受付確認メールが自動送信され、大変便利です。

（携帯電話の種別）
スマートフォン携帯電話

■年齢等の条件

高校生以下の会員登録です。

（高校生以下）同意保護者の氏名

障がい者手帳を持っています。

■緊急連絡先

※ご家族、ご近所様等、できるだけご記入ください。

氏名

続柄

緊急携帯電話番号

■アンケート

チョイソコ会員に登録する理由をお聞かせください。（複数回答可）

移動手段に困っているから

免許を返納したもしくは車を持っていないから

移動手段の選択肢を広げたいから

運賃が安いから

誰かにすすめられたから

イベントなどに参加する際に使いたいから

その他

（その他の場合、ご記入ください。）

停留所を設置してもらいたい行き先はありますか？

※ご協賛をいただき停留所を設置する仕組みとなっておりますので、必ず設置できるものではございません。ご了承願います。

ご質問・伝えておきたいこと

※「登録する」ボタンの送信をもって、利用規約に同意したものとみなします。